Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis/buku dengan judul:

""

adalah benar-benar karya asli saya sendiri, bukan merupakan plagiat dari karya orang lain, dan belum pernah diterbitkan oleh penerbit lain maupun dimohonkan ISBN-nya kepada pihak lain.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa paksaan dari pihak manapun.